חדשות

ממצא אקראי באדרנל – זניח או שווה בדיקה?

ב-10%-5% מבדיקות הדימות, אשר מבוצעות מסיבה אחרת, מתגלה ממצא באדרנל. בשכיחות גבוהה הממצא אינו מבורר על פי ההמלצות העדכניות. בשיבא הוקם מרכז רב-תחומי ייחודי שמרכז את האבחון והטיפול במטופלים אלה

27.02.2018, 11:49

מאת ד"ר זהר דותן, מנהל שירות אורו-אונקולוגיה

אתם כבר מכירים את זה – שולחים מטופל לבדיקת CT או MRI של הבטן העליונה ונוסף על התוצאות הוא מקבל גם בונוס בדמוי ממצא באדרנל (Adrenal Incidentaloma - AI).יAI הוא כל גוש אדרנלי בגודל של יותר מ-10 מ"מ. זה קורה ב-10%-5% מבדיקות הדימות, וברוב המקרים (80%) אין לממצא משמעות קלינית.

אבל כחמישית  מהמטופלים האלה זקוקים לטיפול, בשל פעילות מטבולית של הגידול, מראה רדיולוגי או חשש לגידול ממאיר. בירור של מטופלים אלה כולל הערכה קלינית ומעבדתית ובדיקות דימות, והטיפול כולל איזון תרופתי וטיפול כירורגי, בהתאם לממצאי הבירור.

מאחר שהבירור הוא מורכב ודורש זמן ותשומת לב של הרופא המטפל, פעמים רבות המטופלים האלה אינם זוכים להתייחסות הראויה. בדיוק בעבורם הוקם בשיבא מרכז רב-תחומי חדש לטיפול במחלות האדרנל. המטרה היא להוות מרכז מקצועי שאליו יופנו מטופלים על פי תרשים זרימה מובנה שבו יש תפקיד ברור לכל גורם מקצועי  - המכון האנדוקרינולוגי, המכון ליתר לחץ דם, חטיבת המעבדות והמחלקות לאורולוגיה וכירורגיה כללית. שיתוף פעולה פורה של התחומים השונים העוסקים בכך מוביל לקיצור משך הבירור ולמתן טיפול בזמן המהיר ביותר האפשרי.

השאלות החשובות שנבדקות בבירור הן: מה הסבירות לממאירות, והאם קיימת פעילות יתר אנדוקרינית. מרבית הממצאים הם שפירים וללא עדות להפרשה פתולוגית. עם זאת, מכלל המקרים מתגלות פתולוגיות הכוללות אדנומה מפרישה – 24%-21% (הפרשת יתר של קורטיזול, או הפרשת יתר של אלדוסטרון), פיאוכרומוציטומה – כ-7%, קרצינומה אדרנו-קורטיקלית ACC – 8% וגידול גרורתי – 5%.

השלב הראשון בהערכה של מטופל עם AI היא בדיקת הסבירות לממאירות, מאחר שקיימת קדימות טיפולית במקרים שבהם הסבירות לכך היא גבוהה. ההערכה מתבצעת באמצעות CT  בטן, ללא חומר ניגוד. במטופלים ללא עדות לגידול ממאיר נוכחי או בעבר, נוכחות של ממצא אדרנלי  הומוגני עד 4 ס"מ בעל צפיפות של HU 10 ומטה מוכיחה כי מדובר בממצא שפיר בוודאות הקרובה ל- 100%. במקרה כזה אין צורך בבירור רדיולוגי נוסף.

השלב השני בתהליך הוא בירור אנדוקריני, קליני ומעבדתי, שבמהלכו בודקים אם הגידול פעיל מבחינה מטבולית. הבירור כולל:

  • מבחן דיכוי של דקסמטזון 1 מ"ג להערכה של הפרשה אוטנומית של קורטיזול, במטופלים שאצלם יש הפרשה של יותר מ-138 ננומול לליטר יש להשלים בירור ל-Cushing's.
  • מדידת רמת מטנפרינים ונורמטנפרינים בפלזמה או באיסוף שתן, כדי לשלול אבחנה של פיאוכרומוציטומה.
  • שלילתה של היפראלדוסטרוניזם ראשוני למטופלים עם יתר לחץ דם והיפוקלמיה.
  • רמת הורמוני מין DHEA-S, אנדרוסטנדיאון, 17 הידרוקסיפרוגסטרון, טסטסטרון (נשים), אסטרוגן - למטופלים עם חשד ל-ACC.

בהתאם לממצאים, מפנים את המטופלים להמשך טיפול. אדרנלקטומי הוא טיפול הבחירה לגידול אדרנלי עם הפרשה הורמונלית מוגברת. יש לשקול טיפול ניתוחי גם בנגעים מעל 4 ס"מ, למרות מראה שפיר מבחינה רדיולוגית.

במרבית המקרים הטיפול הכירורגי הוא על ידי ניתוח זעיר פולשני – Mininal Invasive Surgery. ניתוח בגישה פתוחה נעשה במקרים של גידולים הגדולים מ-6 ס"מ, או כאשר יש עדות לחדירה מקומית או חשד לממאירות.

מטופלים שהממצא שנמצא אצלם אינו מוגדר מבחינה רדיולוגית, יעברו הדמיה נוספת בטווח 12-6 חודשים. שינוי בקוטר הממצא של 20%, או הגדלה של יותר מ-5 מ"מ יובילו אף הם לטיפול ניתוחי.

איך פונים אלינו?

כותבים לכתובת המייל של המרכז: [email protected]

נושאים קשורים:  חדשות,  אדרנל,  שיבא
תגובות
27.02.2018, 20:44

קשקוש! אינסידנטלומות באדרנל הם הלחם וחמאה של כל אנדוקרינולוג קליני בקהילה, הבירור פשוט, וברוב המכריע של המקרים שלילי. לא אתפלא אם בקרוב (או אולי זה כבר קרה) יכריזו על הקמת מרכז מצויינות רב-תחומי, בין-תחומי, בינלאומי, וכל כיו״ב, לטיפול בתת-פעילות בלוטת המגן...

אנונימי/ת
05.03.2018, 14:54

רעיון מצוין המרכז. אם יש דרך לשפר אבחון טיפול או מחקר במחלות נדירות אז זאת הדרך.