דו"ח המבקר: ליקויים בהפעלת חדרי הניתוח בבתי החולים הכלליים

פרק נפרד בדו"ח מבקר המדינה שפורסם אתמול (ג') עוסק בביקורת מעקב אחרי הפעלת חדרי ניתוח בבתי החולים הכלליים, תוך ציון ממצאי דו"ח קודם שבו נמצאו ליקויים אל מול מה שנעשה כדי לתקנם.

הדו"ח הנוכחי ממליץ לכן למשרד הבריאות לקבוע לוח זמנים לעבודת הוועדה שהקים בספטמבר 2020, לשם קביעת אסטרטגיית עבודה בחדרי ניתוח ולאחר בחינת המלצותיה לגבש תכנית סדורה, שתכלול את המרכיבים שיש לעסוק בהם במטרה לשפר ולייעול את תפעול מערך חדרי הניתוח. כן עליו לקבוע את המשאבים שיש להקצות לשם כך ואת לוח הזמנים ליישום ולהטמעת התכנית.

בנוסף, על משרד הבריאות, שירותי בריאות כללית ומנהלי בתי החולים לפעול לתיקון הליקויים שטרם תוקנו מאז הביקורת הקודמת ולקדם תהליכים שתכליתם ייעול ושיפור מערך הפעלת חדרי הניתוח בישראל.

וכך נאמר בפרק הדו"ח הנוכחי: "חדרי הניתוח הם צומת מרכזי וחיוני ביותר בכל מרכז רפואי, אך האופן שבו מופעלים חדרי הניתוח בבתי החולים הכלליים מביא להיווצרות צווארי בקבוק הגורמים להתארכות התורים לניתוחים. חדרי הניתוח על צוותיהם הם משאב תשתיתי יקר ערך, שזמינותו ומוכנותו משפיעות על חיי אדם ואיכותם, לכן יש חשיבות רבה לניהולם הנכון ולניצולת אופטימלית שלהם".

בסוף 2019 היו 458 עמדות ניתוח בכל בתי החולים בישראל, תוספת של 25 עמדות מ-2017, מועד פרסום דו"ח מבקר המדינה הקודם.

בשנת 2017 פרסם משרד מבקר המדינה דו"ח בעניין הפעלת חדרי הניתוח בבתי החולים הכלליים. במהלך שנת 2020 שב ובדק מבקר המדינה באיזו מידה תוקנו הליקויים המרכזיים שצוינו בדו"ח הקודם ואשר נוגעים לאופן הפעלת חדרי הניתוח בבתי החולים הכלליים-ממשלתיים ושל שירותי בריאות כללית. ביקורת המעקב נעשתה במרכז הרפואי וולפסון, במרכז הרפואי לגליל בנהריה, בבית החולים בילינסון וכן במשרד הבריאות ובשירותי בריאות כללית.

בדו"ח הקודם נמצא כי למשרד הבריאות אין מידע מלא ואמין על הניצולת והתפוקות של חדרי הניתוח, והדבר פוגע ביכולתו למלא את תפקידו כגורם מפקח. בתגובה הודיע משרד הבריאות כי יקים ועדה רב תחומית שתמפה את ניהול התהליכים והתפעול של חדרי ניתוח, תגבש נהלים וסטנדרטים ותקבע תורת הפעלה סדורה. בביקורת המעקב עלה כי משרד הבריאות אכן הקים ועדה כזו אולם רק לקראת סיום הביקורת הנוכחית, בספטמבר 2020.

ליקויים בשיטת שיבוץ הניתוחים ובפיקוח עליהם

מהדו"ח הקודם עלה כי בבתי החולים שנבדקו (וולפסון, גליל ובילינסון) מידת היעילות של הקצאת חדרי הניתוח למחלקות, התכנון בפועל של הניתוחים וניטור הביצוע של הניתוחים לעומת התכנון, לקו בחסר, הן בשל היעדר מערכת תומכת תהליך (בחלק מבתי החולים הפעולות האמורות מתבצעות באופן ידני) והן בשל היעדר מדיניות של משרד הבריאות לאופן ההקצאה, לתכנון ולניצולת חדרי הניתוח הרצויה.

בביקורת המעקב, בדו"ח הנוכחי, עלה כי משרד הבריאות לא הטמיע מערכת ייעודית בבתי החולים שנבדקו ולא חל שינוי בשיטת שיבוץ הניתוחים ובאופן הפיקוח על המחלקות לצורך מיצוי מלוא הפוטנציאל הקיים. המשרד גם טרם הגדיר יעד לניצולת חדרי הניתוח בבתי החולים הממשלתיים.

בנושא ביטול או דחייה של ניתוחים באופן בלתי צפוי נכתב בדו"ח: "בדו"ח הקודם עלה שמשרד הבריאות לא הגדיר מדד ייעודי לשיעור הניתוחים המבוטלים והנדחים בבתי החולים, והוא גם לא חייב את בתי החולים הממשלתיים לתעד אירועים כאלה. לכן, לא היה למשרד מידע על היקף התופעה בבתי חולים אלה והוא גם לא ניתח אותה. גם ל'כללית' לא היה מדד לביטולי ניתוחים".

בביקורת המעקב עלה כי מערכת ה-BI (מערכת לבינה עסקית) שבנה המשרד עבור בתי החולים הממשלתיים כוללת מדד של ביטול הניתוחים, אולם היא איננה בשימוש בשל הבדלים בתהליכי העבודה בבתי החולים. המשרד גם לא מחייב את בתי החולים הממשלתיים לתעד ביטולים. עם זאת, ה"כללית" בנתה שני מדדים לביטול ניתוחים: מדד ביטול ניתוחים ביום הניתוח ומדד ביטול ניתוחים ביוזמת בית החולים ומודדת באמצעותם את בתי החולים שלה.

ניצול בלתי מספק של חדרי הניתוח אחרי הצהריים

על ניצולת חדרי הניתוח בשעות אחר הצהריים והערב נכתב כי בדו"ח הקודם עלה כי בתי החולים הגדולים, הממשלתיים ושל ה"כללית", המונים יותר מ-600 מיטות, מפעילים אחר הצהריים חדרי ניתוח רבים, ואילו בתי החולים הקטנים מפעילים רק מעט מהם.

בביקורת המעקב עלה כי בבתי החולים הממשלתיים הקטנים פועלים בשעות אלו רק 17%-50% מחדרי הניתוח. למשל, ב"גליל-נהריה" מפעילים אחרי הצהריים בין שניים לשלושה חדרי ניתוח מתוך 12 חדרים; ב"ברזילי" באשקלון - שלושה מתוך עשרה חדרי ניתוח, ב"בני ציון" בחיפה שלושה חדרים מתוך שישה, וב"פדה-פוריה" בטבריה פועלים בשעות אחרי הצהריים שניים מתוך שבעה חדרי ניתוח. בבתי החולים של ה"כללית" עיקר הפעילות בשעות אחר הצהריים היא דחופה וחדרי הניתוח כמעט אינם מופעלים בהם.

יחס בעייתי בין מספר מיטות ניתוח למיטות ההתאוששות

בהקשר לשלבי הטיפול שלאחר הניתוח  מתייחס הדו"ח לנושא ההתאוששות – בדו"ח הקודם עלה כי ברוב בתי החוליםח היחס בין מיטות הניתוח למיטות ההתאוששות נמוך בהרבה מהסטנדרט האמריקאי והאירופאי שאותו ישראל אימצה - יחס של 1.5 עד 2 עמדות התאוששות. הדבר יוצר לעתים "צוואר בקבוק" ובעטיו מתעכב המעבר מחדר הניתוח ליחידת ההתאוששות, וכך חדר הניתוח אינו זמין לניקוי ולקבלת החולה הבא.

בביקורת המעקב עלה כי משרד הבריאות לא מיפה את עמדות הניתוח וההתאוששות בכל בתי החולים וכי יש בתי חולים שבהם יחס העמדות עומד בתקן ואף גבוה מכך. למשל ב"קפלן" היחס הוא 1.75, ובגליל-נהריה באתר המרכזי היחס הוא 1.87 ובאתר המשני 2.25; לעומת זאת יש בתי חולים שבהם היחס נמוך בהרבה, למשל ברמב"ם היחס עומד על 1.2 וב"בילינסון" על 0.8.

אין שיטה סדורה לקביעת תור לניתוח

בהקשר לתורים לניתוחים, בדו"ח הקודם עלה שהמשרד לא קבע תורה סדורה שעל פיה ינהלו כלל בתי החולים המפעילים חדרי ניתוח את תהליך קביעת התור לניתוח; זמני ההמתנה בבתי החולים לא היו ברי השוואה ולא היה ניתן לשקף מידע זה לציבור. בביקורת המעקב עלה שהמשרד עדיין לא קבע תורה סדורה ולא הטמיע מערכת או קבע מתודולוגיה אחידה למדידת התורים.

עם זאת, משרד הבריאות החליט בשנת 2019 להעניק תמיכה לבתי החולים הכלליים שיפרסמו באתרי המרשתת (אינטרנט) שלהם את זמני ההמתנה ל-23 ניתוחים שכיחים, נכון לינואר 2020.

עוד נמצא כי המשרד לא קבע את שיטת המדידה ולכן הנתונים אינם ניתנים להשוואה ואינם מאפשרים הסקת מסקנה חד משמעית בנוגע לזמני ההמתנה לניתוחים המבוצעים בבתי החולים. מהשוואת זמני ההמתנה של חמישה סוגי ניתוחים עולה שונות רבה בזמני ההמתנה בין בתי החולים ולעתים גם בתוך בית החולים עצמו. כמו כן, יש בתי חולים שבהם זמן ההמתנה למרבית הניתוחים שנבדקו הוא גבוה או גבוה למדי. לדוגמה, ב"סורוקה" ו"העמק" של ה"כללית" זמן ההמתנה לארבעה מתוך חמשת הניתוחים הוא הארוך ביותר בהשוואה לשאר בתי החולים.

בדו"ח הקודם צוין שה"כללית" קבעה יעד של עד 30% למדד של "ממתינים ללא תור" - כלומר מטופלים הממתינים לניתוח יותר משנה, אולם השיעור בבתי החולים שלה היה גבוה מזה. כך למשל ב"קפלן" היה אז שיעור זה 46% מכלל הממתינים. בביקורת המעקב עלה שיעד ה"כללית" נותר 30%, אולם שיעור הממתינים ללא תור בכל בתי החולים שלה, במאי 2020, היה כמעט כפול - 53%.

על התכנית לקיצור תורים ציין המבקר: בביקורת המעקב עלה כי התכנית לקיצור תורים של משרד הבריאות אושרה, תוקצבה והחלה לפעול, ואכן הביאה לירידה בהוצאה הפרטית ובתשלומי הפרמיות. עם זאת, רבים מהניתוחים שהיו אמורים להתבצע בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים הוסטו לבתי החולים הפרטיים.

מחסור בכוח אדם לחדרי ניתוח

בדו"ח הקודם עלה כי בשנת 2010 שיעור הרופאים המרדימים היה 0.078 ל-1,000 נפש. ב-2011 נקבע להקצות 27.5 תקנים של רופאים מרדימים לבתי החולים, אך משרדי הבריאות והאוצר לא הקצו תוספת זו.

תקינת המרדימים נקבעה על בסיס מפתח תקינה שחדל להיות רלוונטי עם השנים; תקינת אחיות חדר ניתוח מיושנת וכוללת מגוון מקצועות סיעוד; קיים מחסור בסניטרים.

בביקורת המעקב עלה כי מאז ההסכם משנת 1996 ועד אמצע שנת 2020, תקינת אחיות חדר הניתוח בישראל לא עודכנה. כמו כן עלה ששיעור הרופאים המרדימים בישראל נמוך ממדינות רבות אחרות בעולם הנחשבות למדינות מפותחות.

יצוין כי בעקבות משבר הקורונה, במארס וביולי 2020 סיכמו משרדי הבריאות והאוצר על תוספת של 600 רופאים ושל 1,550 אחיות לבתי החולים ואולם התוספת איננה מיועדת לחדרי הניתוח.

זאת ועוד בדו"ח הקודם עלה כי אין למשרד הבריאות תכנית אב רב-שנתית לאומית לפיתוח והצטיידות לחדרי הניתוח והוא לא ביצע עבודת מטה שתכליתה לקבוע תכנית אסטרטגית לאומית להערכת הצרכים העתידיים הנדרשים.

בביקורת המעקב עלה שחטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים במשרד התחילה בהכנת תכניות אב לפיתוח עתידי של המרכזים הרפואיים הממשלתיים עד שנת 2035, וכי מרכזים רפואיים ממשלתיים אחדים סיימו או נמצאים בשלבים מתקדמים של הכנת תכניות אב. כמו כן עלה כי בשלוש השנים האחרונות קודמו פרויקטים לבניית חדרי ניתוח. ה"כללית" הכינה תכנית אב לכל בתי החולים שלה, אך לא בכל התכניות נכללה התייחסות לחדרי ניתוח.